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            關于心肌梗死

            時間:2020-09-24 閱讀次數:6483

            病情介紹

            心肌梗塞(myocardial infarction)是冠狀動脈閉塞,血流中斷,使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化,可發生心律失常、休克或心力衰竭。一部分糖尿病患者或者和老年患者可能出現無痛性心梗。

            按照世界衛生組織(WHO)1979年制定的標準,至少符合以下兩項的,將被診斷為心肌梗死:

            (1)典型心肌缺血癥狀(胸痛或胸悶不適);

            (2)典型心電圖變化;

            (3)血清心肌酶升高(CK-MB)。

            到了2000年,歐洲心臟病學會和美國心臟病學會對心機梗死(MI)聯合進行了重新定義,急性、演變中或新近心肌梗死診斷條件具備下列任何條件之一:CD心肌生化標志的典型升高和逐漸下降(cTnT或cTnI)或較快增高和下降(CK-MB),至少伴有下列情況之一者:

            (1)心肌缺血癥狀。

            (2)心電圖出現病理性Q波。

            (3)心電圖示心肌缺血(ST段抬高或壓低)。

            (4)冠心動脈介入術(如冠狀動脈成形術)。

             

            治療

            急性心肌梗死發病突然,應及早發現,及早治療,并加強入院前處理。治療原則為挽救瀕死的心肌,縮小梗死面積,保護心臟功能,及時處理各種并發癥。

            1.監護和一般治療

            無并發癥者急性期絕對臥床1~3天;吸氧;持續心電監護,觀察心率、心律變化及血壓和呼吸,低血壓、休克患者必要時監測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發癥患者3天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內活動。一般可在2周內出院。有心力衰竭、嚴重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。

            2.鎮靜止痛

            小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮痛劑,也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮(安定)口服。

            3.調整血容量

            入院后盡快建立靜脈通道,前3天緩慢補液,注意出入量平衡。

            4.再灌注治療,縮小梗死面積

            再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發病12小時內開通閉塞冠狀動脈,恢復血流,可縮小心肌梗死面積,減少死亡。越早使冠狀動脈再通,患者獲益越大。“時間就是心肌,時間就是生命”。因此,對所有急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷,并盡快做出再灌注治療的策略。

            (1)直接冠狀動脈介入治療(PCI)

            在有急診PCI條件的醫院,在患者到達醫院90分鐘內能完成第一次球囊擴張的情況下,對所有發病12小時以內的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療,球囊擴張使冠狀動脈再通,必要時置入支架。急性期只對梗死相關動脈進行處理。對心源性休克患者不論發病時間都應行直接PCI治療。因此,急性ST段抬高型心肌梗死患者應盡可能到有PCI條件的醫院就診。

            (2)溶栓治療

            如無急診PCT治療條件,或不能在90分鐘內完成第一次球囊擴張時,若患者無溶栓治療禁忌證,對發病12小時內的急性ST段抬高型心肌梗死患者應進行溶栓治療。常用溶栓劑包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)等,靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發癥是出血,最嚴重的是腦出血。溶栓治療后仍宜轉至有PCI條件的醫院進一步治療。

            非ST段抬高型心肌梗死患者不應進行溶栓治療。

            5.藥物治療

            持續胸痛患者若無低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。所有無禁忌證的患者均應口服阿司匹林,置入藥物支架患者應服用氯吡格雷一年,未置入支架患者可服用一月。應用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3~5天。對無禁忌證的患者應給與ß阻滯劑。對無低血壓的患者應給與腎素-血管緊張素轉氨酶抑制劑(ACEI),對ACEI不能耐受者可應用血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。對β受體阻滯劑有禁忌證(如支氣管痙攣)而患者持續有缺血或心房顫動、心房撲動伴快速心室率,而無心力衰竭、左室功能失調及房室傳導阻滯的情況下,可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應給與他汀類藥物。

            6.抗心律失常

            偶發室性早搏可嚴密觀察,不需用藥;頻發室性早搏或室性心動過速(室速)時,立即用利多卡因靜脈注射繼之持續靜脈點滴;效果不好時可用胺碘酮靜脈注射。室速引起血壓降低或發生室顫時,盡快采用直流電除顫。對緩慢心律失常,可用阿托品肌肉注射或靜脈注射;Ⅱ~Ⅲ度房室傳導阻滯時,可安置臨時起搏器。室上性心律失常:房性早搏不需特殊處理,陣發性室上性心動過速和快心室率心房顫動可給予維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑或胺碘酮靜脈注射。對心室率快、藥物治療無效而影響血液動力學者,應直流電同步電轉復。

            7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療

            肺水腫時應吸氧,靜脈注射嗎啡、速尿,靜脈點滴硝普鈉。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明靜脈滴注,如能維持血壓,可在嚴密觀察下加用小量硝普鈉。藥物反應不佳時應在主動脈內氣囊反搏術支持下行直接PCI,若冠狀動脈造影病變不適于PCI,應考慮急診冠狀動脈搭橋手術。

            8.出院前評估及出院后生活與工作安排

            出院前可進行24小時動態心電監測、超聲心動圖、放射性核素檢查,發現有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴重心律失常,了解心功能,從而估計預后,決定是否需血管重建治療,并指導出院后活動量。

            出院后2~3個月,可酌情恢復部分工作或輕工作,以后,部分患者可恢復全天工作,但要避免過勞或過度緊張。

            9.家庭康復治療

            急性心肌梗死患者,在醫院度過了急性期后,對病情平穩、無并發癥的患者,醫生會允許其回家進行康復治療。

            (1)按時服藥,定期復診;保持大便通暢;堅持適度體育鍛煉。

            (2)不要情緒激動和過度勞累;戒煙限酒和避免吃得過飽。

            在上述原則中,堅持合理適當的體育鍛煉是康復治療的主要措施。因為心肌梗死后,1~2個月心肌壞死已愈合。此時促進體力恢復,增加心臟側支循環,改善心肌功能,減少復發及危險因素,是康復治療的目的。應做到:①選擇適宜運動方式和方法 在醫生指導下,根據病情輕重、體質強弱、年齡大小、個人愛好等,選擇能夠堅持的項目,如步行、打太極拳等。②掌握好運動量,是一個關鍵問題 運動量必須與醫生協商決定,運動量過小,盡管比不運動好,但起不到應有作用;過大則可能有害。運動中若有心前區不適發作,應立即終止運動。③運動量增加要循序漸進 尤其出院早期運動量一定要適當,根據體力恢復情況及心功能情況逐步增加運動量。需要再次強調的是,心肌梗死后每個患者的情況都不相同,運動康復必須個體化,必須在醫生指導下進行,并應有家屬陪伴進行。

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